ISIS AUPAIR AANVRAAG FORMULIER

Au Pair Verzekering ISIS
Met dit on-line formulier kan een de Au Pair Verzekering van Isis worden afgesloten. Ook kunt u met dit formulier een verlenging aangeven. Vul dan graag ook het polisnummer in. Indien u dat niet bij de hand heeft, dan kunt u dit ook later nog doorgeven.

Dit is een nieuwe aanvraag
Dit is een verlenging, van polisnummer:

Gegevens Gastgezin

Achternaam:
Voornaam:
Geboortedatum :
Geslacht:
Straat & huisnr.:
Postcode & Plaats:
E-Mail:
Telefoon:

Gegevens Au Pair

Achternaam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
Straat & huisnr.:
Postcode (zipcode) & Plaats:
Paspoort of ID kaart nr:
Land van herkomst:
Het land van herkomst is medebepalend voor de premie. Indien de au-pair uit Europa afkomstig, is Europa premie verschuldigd. Indien de au-pair van buiten Europa komt, dan is werelddekking verschuldigd.

Reisgegevens
De verzekering is te verlengen. LET OP: de verlenging moet plaatsvinden VOORDAT de verzekering is afgelopen!! De ingangsdatum van de verzekering moet de dag van vertrek van au pair uit eigen land zijn.
Gewenste ingangsdatum:
Aantal maanden: (min. 3 maanden bij nieuwe verzekering, 1 maand bij verlenging)

Gewenste dekking



Voor de verschillen in dekking en de bijbehorende premie zie het premie- en dekkingsoverzicht. Er wordt 4,25 euro aan poliskosten in rekening gebracht.

Premiebetaling
Ik machtig The JoHo Company om de kosten van de verzekering af te schrijven van mijn bank- of girorekening. Rekeningnummer:

Gegevens verzenden
Hoe ben je bij The JoHo Company terecht gekomen?

Of specificeer anders welke vestiging, welk reisbureau, welke website:
Vragen / opmerkingen


(graag niet meer dan 1x klikken - het kan soms even duren)